Planilla de inscripcion de fasmij




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TítuloPlanilla de inscripcion de fasmij
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TipoDocuments

PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ

Datos del titular ( Funcionario )

Personal

V




Cédula de Identidad:

1er Nombre:

2do Nombre:

1er Apellido:

2do Apellido:

E







Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Masculino




Ciudad de Nacimiento:

Teléfono de Habitación:

Celular:

/ /




Femenino







( 02 ) - -

( 04 ) - -

Correo Electrónico Personal:

Dirección de Habitación:


































Trabajo

Tipo de Personal

Empleado




Organismo al que pertenece:

Dirección a la que está adscrito:

Obrero










Contratado




Cargo:

Código:

Teléfono del trabajo:

Jubilado










(02 ) - -

Incapacitado




Correo Electrónico Corporativo:

Dirección de trabajo:

Sobreviviente
















Datos del Cónyuge y/o Concubino(a)

V




Cédula de Identidad:

1er Nombre:

2do Nombre:

1er Apellido:

2do Apellido:

E







Fecha de Nacimiento:

Esposo (a)




Organismo donde labora:

Celular:

/ /

Concubino (a)







( 04 ) - -







Beneficiarios en caso de Fallecimiento del Funcionario:

V

E

Cédula de Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Fecha de

Parentesco

% de

Nacimiento

Participación






















/ /




























/ /




























/ /




























/ /




























/ /




























/ /










Datos de los Familiares para Servicios en FASMIJ(SOLO EMPLEADOS Y OBREROS)

V

E

Cédula de Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Sexo

Fecha de Nacimiento

Parentesco

M

F




























/ /































/ /































/ /































/ /































/ /































/ /































/ /




El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.



Solo para uso de FASMIJ




Presenta documentos en original

SI

NO

CANT




CI de todos los Beneficiarios













Carnet del Funcionario













Acta de Matrimonio













C
Firma Del Titular


C.I.: _________________

Firma Del Analista


C.I.: _________________


Código: ________
onstancia de Concubinato













Partida de Nacimiento del Funcionario

(Solo empleados u obreros)













Partida de Nacimiento de los Hijos

(Solo empleados u obreros)













Fecha de revisión de la planilla:




























Nombre y apellido del analista HCM:

















Firma del Funcionario


C.I.: _________________


Caracas, de del 2012


C.I.: _________________


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