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Registro para Reembolso de Millas de Viaje
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Instrucciones:
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Envíe por correo o fax los registros completos:
MTM, atención a: Los registros de viaje
16 Hawk Ridge Dr.
Lake St. Louis, MO 63367
Fax: 1-888-513-1610
MileageGasReimbursement@mtm-inc.net
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Usted debe llamar a MTM en o antes del día de su cita médica. El número al que tiene que llamar se puede encontrar en la parte posterior de su tarjeta o llamando a Servicios para Miembros. Usted recibirá un número de viaje en esta llamada. Usted tendrá que escribir el número en este registro. Para que se le pueda reembolsar por millas de viaje, usted debe presentar un registro de viaje de todas las solicitudes de viaje.
Debe presentar los registros de viaje no más tarde de 60 días después de la fecha de la primera cita.
Cualquier profesional médico, como una enfermera, terapeuta, asistente médico, o enfermera practicante en la instalación puede firmar el registro de viaje, no tiene que ser el médico.
Le sugerimos que haga copias de su registro de viaje en blanco. Si usted necesita una nueva copia de este formulario, usted puede llamar y solicitar una la cual será enviada por correo, o también puede descargar el formulario en www.mtm-inc.net.
Un viaje de ida es de su casa a la cita. Un viaje de ida y vuelta es de su casa a la cita y luego de vuelta a casa. Para los viajes con más paradas, como un viaje extra de la primera cita para una segunda cita antes de ir a casa, por favor, introduzca cada escala de viaje en una línea separada, por ejemplo:
Primera escala: De casa al primer médico.
Segunda escala: Del primer medico al segundo médico
Tercera escala: Del segundo médico a casa.
Si usted no tiene un registro de viaje, pídale a su médico una nota en papel con membrete del centro médico. La nota debe indicar que fue visto y la fecha de la cita. Una vez que tenga un registro de viaje nuevo, adjunte la nota de su médico en lugar de una firma.
Los formularios incompletos no pueden ser procesados y le serán devueltos. Es su responsabilidad completar este formulario correctamente.
Mantenga una copia de su diario de viaje para sus registros.
Si tiene preguntas sobre el proceso de reembolso, por favor, llame al: 1-888-513-0703.
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Información de miembro
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Primer Nombre:
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Apellido:
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Medicaid #:
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Dirección:
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Teléfono:
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Ciudad:
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Estado:
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Código Postal:
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Información de pago
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Haga el cheque a nombre de:
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Relación con el miembro:
Propio Otro:
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Fecha de nacimiento:
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Dirección:
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Teléfono:
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Ciudad:
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Estado:
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Código Postal:
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Registro para reembolso de millas de viaje (Continua)
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Viaje #1
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Dirección donde será recogido:
Hogar Otro:
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Teléfono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Dirección del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor mdico:
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Viaje #2
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Dirección donde será recogido:
Hogar Otro:
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Teléfono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Dirección del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
►
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Viaje #3
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Dirección donde será recogido:
Hogar Otro:
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Teléfono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Dirección del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
►
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Viaje #4
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Dirección donde será recogido:
Hogar Otro:
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Teléfono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Dirección del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
►
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Viaje #5
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Dirección donde será recogido:
Hogar Otro:
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Teléfono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Dirección del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
►
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Viaje #6
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Direccion donde sera recogido:
Hogar Otro:
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Telefono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Direccion del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
►
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Viaje #7
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Numero de viaje (Llame a MTM antes de su viaje):
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Fecha de la Cita:
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Hora de la Cita:
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Tipo:
Ida y vuelta Solo ida
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Direccion donde sera recogido:
Hogar Otro:
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Telefono del Proveedor Medico:
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Nombre del proveedor medico:
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Direccion del proveedor medico:
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Certifico que este paciente ha sido visto por un servicio cubierto por Medicaid.
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Firma y titulo del proveedor medico:
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He completado este formulario y verifico que toda la información es verdadera.
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Firma del Miembro, Pariente /Guardián, o Representante:
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Registro de Viaje el 10 de enero 2012. Esta comunicación contiene información que es confidencial y únicamente para el uso del destinatario. Puede contener información privilegiada y exenta de divulgación bajo la ley aplicable. Si no es el destinatario de esta comunicación, se le informa que cualquier uso de la divulgación, copia, distribución o no autorizado de esta comunicación está estrictamente prohibido.Por favor, notifique al 1-888-561-8747 MTM y devuelva la comunicación a la dirección de origen.
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