Radiología en Endodoncia: Técnicas Radiográficas




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Características de la Imagen Radiográfica: La radiografía se evalúa según diferentes características las cuales influirán directamente en la calidad de la imagen, estas características son:

A. Densidad radiográfica

B. Contraste radiográfico

C. Detalle

D. Velo y radiación dispersa o secundaria.

A. Densidad radiográfica: Es el grado total de oscurecimiento de una película radiográfica. El rango de densidad que se utiliza se encuentra entre 0,3 (muy claras) a 2 (muy oscuras).

Factores que influyen en la densidad:

Exposición: La densidad de una película radiográfica depende del número de fotones absorbidos por la emulsión de la misma. Los factores de exposición que aumentan esos fotones son el mili amperaje, el kilovoltaje y el tiempo de exposición. La densidad se puede mantener constante cuando aumenta el kilovoltaje y disminuye el mili amperaje. Al disminuir la filtración del haz de rayos x o al disminuir la distancia entre el punto focal y la película, también aumentará la densidad por el aumento del número de fotones que tocan la película. Cuando se utilizan los mismos valores de exposición en adultos y en niños o en pacientes edéntulos, la película que se obtendrá será más oscura por la excesiva densidad que resulta de la reducción de la cantidad de tejidos que absorben la radiación; entonces el clínico deberá adaptar y variar los valores de exposición de acuerdo al paciente para obtener una densidad óptima 3.

Procesado de la película: El tiempo prolongado de revelado, las temperaturas elevadas de los líquidos y la poca disolución de los mismos pueden producir densidades excesivas de la película, y se obtendrán radiografías con muy poca densidad si las condiciones son contrarias 19.

B. Contraste radiográfico: Se describe como la capacidad de la película radiográfica de mostrar las variaciones entre las distintas estructuras que conforman el sujeto. El kilovoltaje y el mili amperaje influyen directamente sobre el contraste de la imagen. El contraste disminuirá si la película es excesivamente clara u oscura 3.

C. Detalle: Se define como una cualidad diagnóstica visual que va a depender de la nitidez y del contraste radiográfico; se dice que la radiografía tiene un buen detalle cuando se observan claramente los bordes entre las diferentes estructuras anatómicas, cuando estos bordes se encuentran bien delineados y cuando podemos distinguir con facilidad las diferentes densidades que presentan estas estructuras 2.

La nitidez se define como el grado en el cual la imagen revela la diferencia de densidades de las diferentes estructuras. La apariencia de los límites de la imagen radiográfica debe ser proporcional a los cambios de espesor de las estructuras del sujeto. La nitidez se ve afectada directamente por el tamaño del punto focal, es decir, mientras más grande es el punto focal, habrá menos nitidez; y mientras más pequeño sea el punto focal mejor será el detalle obtenido. Mientras mayor sea la distancia punto focal-objeto, obtendremos una imagen más nítida, ya que se reduce el tamaño de la penumbra y hay menos magnificación del objeto. La nitidez también se ve afectada por el movimiento, que puede ser del objeto, de la película o de la fuente de rayos x. El movimiento agranda el punto focal y disminuye la nitidez de la imagen; este factor se puede controlar estabilizando la cabeza del paciente al momento de tomar la radiografía.

El detalle también se puede ver afectado por el tiempo de exposición, sin embargo esto es difícil de reconocer, ya que frecuentemente se confunde con un revelado deficiente de la película radiográfica 3.

D. Velo y radiación dispersa o secundaria: El resultado de la interacción entre la radiación primaria y el objeto produce rayos x secundarios, que transforman al objeto en un foco emisor de rayos x secundarios en todas las direcciones. Este fenómeno se describe como efecto Compton 20.

 

Principios de radio protección: Los tres principios de radio protección aseguran una buena práctica cuando se utilice la radiación ionizante con propósitos diagnósticos, y siendo la endodoncia una de las ramas de la odontología donde se necesita un gran número de exposiciones, es importante tomar en cuenta estos principios:

A. Justificación: Ninguna práctica que involucre radiación debe ser adoptada a menos que produzca un beneficio positivo neto.

B. Optimización: Todas las exposiciones radiográficas deben ser mantenidas al mínimo posible con la producción de una imagen de alta calidad

C. Limitación en la dosis: La dosis de radiación no debe exceder los límites recomendados por la Comisión Internacional de Radio protección.

Las condiciones sociales y económicas influencian estos principios, ya que la mayor reducción de la dosis se alcanzará en países altamente desarrollados con una adecuada economía, mientras que en países en desarrollo no se puede esperar llegar a la misma reducción de dosis, ya que esto implica un gran costo en la adquisición de estas nuevas herramientas 11.

 

Procesado químico de las radiografías: Luego de la exposición a los rayos X usando la correcta técnica y los valores correctos de exposición, la imagen latente contenida dentro de la emulsión de la película es químicamente procesada para obtener una imagen visible y permanente.

El procesado químico debe siempre ser llevado a cabo según las instrucciones del fabricante utilizando los químicos y el método de procesado adecuado.

Dentro de los pasos del procesado tenemos:

Revelado: Se utiliza una solución alcalina para convertir los cristales de haluro de plata en plata metálica. Un sobre revelado ocurrirá si el tiempo de revelado es excesivo o si la temperatura comienza a remover los cristales de haluro de plata no expuestos, aumentando la cantidad de color negro en la película.

Enjuague con agua: Este paso remueve el exceso de revelador. No es necesario en la mayoría de los sistemas de procesado automatizado en los cuales, el contacto cercano de la película con el mecanismo transportador hace el mismo efecto.

Fijado: La colocación de la película en el fijador ácido para el proceso de revelado, remueve los cristales de haluro de plata y fija la imagen permanentemente. El tiempo que se toma para que la emulsión sea removida completamente se llama tiempo de clareado.

Segundo enjuague con agua: Este paso es necesario para remover todos los residuos químicos, si no se realiza la imagen se nublará y se degradará con el tiempo. Una película que no haya sido bien enjuagada, normalmente se volverá mate y podría tener manchas marrones sobre ella.

Secado: Solo imágenes secas pueden estar almacenadas de manera segura: la emulsión en una película mojada todavía permanecerá suave y puede dañarse fácilmente con el más ligero contacto físico.

 

Tipos de procesadores de Radiografías:

Actualmente hay una variedad de métodos de procesado: completamente automáticos, combinados automáticos y manuales.

Los sistemas completamente automatizados tienen las siguientes características:



- Produce radiografías secas.




- Los químicos son reemplazados automáticamente de acuerdo al uso y así se mantienen los niveles químicos.




- No se necesita enjuague intermedio.




- Utiliza agua corriente para el lavado.

Los sistemas automáticos y manuales tienen las siguientes características:



- Se requiere de reemplazo manual de los químicos, los niveles descenderán con el uso y el fijador se contaminará con el revelador.




- El uso del agua para el enjuague debe ser cambiada frecuentemente debido a la contaminación con el fijador.

El método manual produce películas mojadas, y debe ser llevado a cabo con atención estricta a las instrucciones del fabricante, aplicando las correctas modificaciones en el tiempo y la temperatura. La rápida acción de los químicos puede ser usada para producir una radiografía procesada en aproximadamente un minuto, lo cual es una ventaja cuando se está realizando un tratamiento endodóntico.

Los sistemas de auto revelado están disponibles para situaciones donde el procesado convencional no se puede llevar a cabo. Este sistema incorpora sus propios químicos o estos son inyectados a través de un adaptador especial. Las imágenes que ofrecen estos sistemas son de calidad pobre si se comparan con las obtenidas a través del procesado tradicional, por lo tanto no son de calidad para su almacenamiento. Si el uso del auto revelado no puede ser evadido, la calidad de la imagen se puede mejorar a través de la inmersión en fijador luego de la visión inicial, seguida de un enjuague. Este proceso no requiere de un cuarto oscuro 11.

 

Evaluación de las radiografías:

De acuerdo a la filosofía de la radio protección es necesario evaluar adecuadamente todas las radiografías, para asegurarse de que la información obtenida en ellas sea completa y beneficiosa para el paciente. Hay tres pasos que abarcan estos factores en relación al manejo del paciente:

A. Reconocimiento de características normales y anormales, esperadas, tomando en consideración si éstas se deben a errores o a cambios reales.

B. Interpretación: Se debe tomar en cuenta la historia del paciente, los hallazgos clínicos y en ocasión, los resultados de otros exámenes.

C. Manejo de las necesidades del paciente, tomando en cuenta su situación actual y las prioridades para tratar cualquier anormalidad 11.

 

Funciones de las radiografías en endodoncia:

Las radiografías se utilizan en la terapéutica endodóntica para los siguiente:

1. Como auxiliar en el diagnóstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes y las estructuras perirradiculares

2. Evaluar la cantidad, ubicación, forma, tamaño y dirección de las raíces y los conductos radiculares.

3. Calcular y confirmar la longitud de estos conductos antes de la instrumentación

4. Localizar conductos difíciles de encontrar, o revelar la presencia de conductos pulpares no sospechados al examinar la posición de un instrumento dentro de la raíz.

5. Ayudar a localizar un conducto que se haya calcificado.

6. Establecer la posición relativa de estructuras en la dimensión vestíbulo-lingual.

7. Confirmar la posición y adaptación del cono principal en la obturación.

8. Ayuda en la valoración de la obturación final del conducto radicular.

9. Facilitar el examen de labios, carrillos y lengua en busca de fragmentos de dientes fracturados y otros cuerpos extraños (excepto de plástico o madera) después de lesiones traumáticas.

10. Ayudar a localizar un ápice oculto durante la cirugía perirradicular.

11. Confirmar, antes de suturar que se han retirado todos los fragmentos del diente y el exceso de material de obturación de la región perirradicular y del colgajo quirúrgico después de la cirugía.

12. Valorar en radiografías de control el éxito y el fracaso del tratamiento endodótico 12.

 

Las radiografías desempeñan funciones específicas dentro del tratamiento endodóntico. Pero éstas presentan ciertas limitaciones como por ejemplo de que son una sombra bidimensional de un objeto tridimensional. Las áreas particulares dentro de la endodoncia en las cuales se utilizan, son tres: diagnóstico, tratamiento y evaluación. El área de diagnóstico comprende no solo la identificación y naturaleza de la enfermedad, sino también la determinación de la anatomía radicular y pulpar, así como las características y diferenciación de otras estructuras normales. En el área de tratamiento se toman radiografías durante la fase terapéutica y tienen aplicaciones especiales como la determinación de la longitud de trabajo, desplazamiento de las estructuras superpuestas, localización de los conductos y evaluación de la obturación. En el área de evaluación, se verifica el éxito final en intervalos específicos en meses o años después de que se termina la obturación. Muchas veces ocurren fracasos sin que se presenten signos y síntomas, y las radiografías entonces son indispensables para la evaluación del estado periapical 13.

 

Dispositivos porta-película: Uno de los dispositivos más popular para sostener radiografías es el Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois). Este dispositivo permite una reproducción exacta de las estructuras intraorales con la menor cantidad de distorsión, gracias a su anillo posicionador y su bloque de mordida. Aunque el XCP es ideal para radiografías iniciales y finales, no se puede utilizar para tomar radiografías de conductometría o de prueba de cono principal, o cualquier otra radiografía que deba ser tomada cuando se tiene colocado el dique de goma. El XCP tiene la ventaja de que puede reproducir la misma angulación tomada en las radiografías cuando se quieren comparar cambios en las zonas perirradiculares. Este método entonces es válido y confiable para determinar el éxito o fracaso de un tratamiento y su pronóstico 17.

Cuando se requiere de paralelismo durante la toma de radiografías de conductometría, debemos usar un dispositivo que se ha diseñado con este fin, ya que la presencia de instrumentos endodónticos y la posición del dique y la grapa hacen difícil la colocación de un sostenedor convencional. Este posicionador se llama Endoray. Este instrumento usualmente trabaja muy bien, sin embargo puede ser difícil posicionarlo, particularmente si la grapa se encuentra ubicada alrededor de un diente adyacente al que está siendo tratado. En situaciones donde sea difícil ubicar el Endoray, como por ejemplo en la zona anterosuperior, se puede utilizar un baja lengua para sostener la película 14.

Otro sostenedor usado ampliamente es el Snap-A-Ray (Rinn Corp, Elgin, Illinois), pero su uso requiere de más experiencia y habilidad. La diferencia principal entre el XCP y el Snap-A-Ray en que este no tiene un anillo posicionador. La ventaja de este instrumento es que puede ser usado durante todos los procedimientos del tratamiento.

Un sistema similar al Snap-A-Ray es el Snapex, pero este está hecho para adaptar un barra posicionadora de anillo, entonces posee las mismas ventajas del XCP y del Snap-A-Ray. Sin embargo, este dispositivo no posee muchas ventajas en cuanto a su tamaño se refiere.

El sostenedor de películas diseñado por Crawford (CFH Co, Indian Wells, California) es un híbrido del XCP y la pinza hemostática, por lo tanto posee muchas ventajas como el anillo posicionador que alineará el cono del rayos X, y el hemostato que sostiene y posiciona la película sin incomodar al paciente 17.

Actualmente se encuentra disponible en el mercado un dispositivo para técnica paralela llamado VIP Film Holder, el cual consta de un posicionador que permite colocar las películas de manera más sencilla, obteniéndose así radiografías anatómicamente más exactas. Consiste de un aro al igual que el dispositivo de Rinn, pero sin la porción metálica, de manera que se pueden realizar angulaciones mesiales y distales, sin problemas 62.

Una manera de no retirar el arco mientras se toman radiografías de trabajo es utilizar la pinza hemostática para la colocación de la película. Esto ofrece ventajas significativas como por ejemplo:



- La colocación de la película es más fácil cuando la apertura de la boca es limitada por el dique de caucho y el arco.




- El paciente puede cerrar la boca con la película colocada, esto es ventajoso en zonas posteroinferiores, donde el cierre de la boca permite la relajación del músculo milohioideo, logrando que la película se pueda colocar más apical.




- El mango de la pinza hemostática sirve como guía para alinear el cono con la angulación vertical y horizontal adecuadas.




- Hay menos riesgo de que la radiografía se doble si se utiliza una presión digital excesiva.




- Los pacientes pueden sostener el mango de la pinza con más firmeza y menor riesgo de que se desplace la película.




- Se puede descubrir cualquier movimiento por el desplazamiento del mango de la pinza, y corregirse antes de la exposición.

En todos los casos, al colocar la película en la pinza, el punto de identificación se debe situar en el borde incisal y oclusal para evitar que alguna estructura importante se cubra con la pinza 12.

 

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