Formato para Solicitud de Residencias Profesionales




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Formato para Solicitud de Residencias Profesionales




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Código:ITMORELIA-AC-PO--01

Revisión: 1

Página de



INSTITUTO TECNOLÓGICO DE MORELIA


Lugar




Morelia, Mich.




Fecha:




(1)




C. (2)

AT’N: C. (3)







Jefe(a) de Departamento de ___________________

Jefe(a) de Proyecto de Vinculación. (4)





NOMBRE DEL PROYECTO:




(5)



OPCION ELEGIDA: (6)

Banco de Proyectos


Propuesta propia


Trabajador



PERIODO PROYECTADO:



(7)


Número de Residentes


(8)


Datos del Residente:

Nombre:

(23)

Carrera:

(24)

No. de control:

(25)

Domicilio:

(26)

E-mail:

(27)

Para Seguridad Social acudir (28)

IMSS ( )

ISSSTE ( )

OTROS ( )

No. :

Ciudad:

(29)

Teléfono:

(30)



Datos de la empresa:

Nombre:

(9)


Giro, Ramo:

o Sector:

Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( )

(10) Público ( ) Privado ( )

R.F.C.

(11)


Domicilio:

(12)

Colonia:

(13)

C. P


(14)

Fax


(15)

Ciudad:


(16)

Teléfono

( no celular)

(17)

Nombre del Titular de la empresa:

(19)

Puesto:

(20)

Nombre del Asesor Externo:

(21)

Puesto:

(22)


________________(31)_______________

Firma del estudiante


INSTRUCTIVO DE LLENADO



Número

Descripción



Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.



Anotar el nombre del Jefe(a) de la División de Estudios Profesionales.



Anotar el nombre del coordinador(a) de la carrera a la que pertenece el estudiante que solicita la Residencia Profesional.



Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.



Anotar el nombre del proyecto que se presenta.



Marcar con una “X”según corresponda.



Anotar el periodo en el que se desarrollará la residencia profesional.



Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.



Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al estudiante como residente.



Anotar el Giro, ramo o sector de la empresa.



Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.



Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.



Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.



Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.



Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.



Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.



Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.



Anotar la misión de la empresa.



Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.



Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.



Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor externo.



Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor externo.



Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.



Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.



Anotar el número de control del estudiante.



Anotar el domicilio del estudiante.



Anotar el correo electrónico del estudiante.



Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y número.



Anotar la ciudad donde radica el estudiante.



Anotar el número de teléfono del estudiante.



Firma del estudiante.




ITMORELIA-AC-PO-007-01 Rev. 1

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