Exploración de los pares craneales 9 I par. 9 II par. 9




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ANAMNESIS.


La crisis puede comenzar en un área localizada de la corteza cerebral («parcial» o «focal») o en un área difusa («generalizada»). Las crisis parciales pueden estar asociadas a pérdida o alteración de la conciencia («complejas») o pueden no afectar a la conciencia («simples»). Las crisis parciales complejas pueden ser motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas. En las crisis parciales complejas hay alteración de la conciencia junto a automatismos (p. ej., movimientos de chupeteo en los labios, de masticación, marcha errante u otras actividades motoras complejas). Las crisis generalizadas pueden producirse por generalización secundaria de una crisis parcial compleja o bien como un trastorno primario. Las crisis tónico-clónicas («grand mal») se manifiestan con una pérdida brusca de la conciencia, pérdida del tono postural, contracción muscular tónica que produce cierre enérgico de la boca y rigidez en la extensión (fase tónica) seguidas de sacudidas musculares rítmicas (fase clónica).

La recuperación de la conciencia es típicamente gradual con un periodo intermedio de confusión y desorientación. Fenómenos postictales frecuentes son la cefalea y la somnolencia (véase cap. 4). Durante la crisis puede haber incontinencia esfinteriana o puede ocurrir que el paciente se muerda la lengua. En las crisis de ausencia («petit mal») hay, sin previo aviso, un cese brusco de la actividad mental que raramente dura más de 30 segundos. Son frecuentes los síntomas motores menores no existiendo sin embargo automatismos complejos o actividad clónica. La vuelta a un estado de conciencia normal es rápida, sin somnolencia poscrítica o confusión. Otros tipos de crisis generalizadas son las ausencias atípicas, los espasmos infantiles y las crisis tónicas, atónicas y mioclónicas.

TABLA 157-l. Las causas de convulsiones.


Primera infancia (0 a 2).

Hipoxia e isquemia perinalal.

Lesión intracraneal en el parto.

Infección aguda.

Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina).

Malformación congénita.

Trastornos genéticos.

Niñez (2 a 12).

Idiopáticas.

Infección aguda.

Traumatismo.

Convulsión febril

Adolescencia ( 12 a 18).

Drogas, abstinencia alcohólica.

Malformaciones arteriovenosas.

Adulto joven (18 a 25 años). Traumatismo.

Alcoholismo.

Tumor cerebral.

Adulto mayor (> 35 años).

Tumor cerebral

Enfermedad cerebrovascular.

Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia).

Alcoholismo.


De Dichter M. A.: HPIM12, p. 1471.

EXPLORACIÓN FÍSICA.


Las constantes vitales pueden proporcionar indicios de una hipertensión maligna o una infección. La hiperplasia de las encías es sugestiva de tratamiento crónico con fenitoína. Puede haber lesiones cutáneas en el síndrome de Sturge-Weber (nevus facial en vino de Oporto), en la esclerosis tuberosa (adenoma sebáceo, mancha achagrinada) y en la neurofibromatosis (manchas de café con leche, neurofibromas). La exploración general puede también revelar datos de abuso de drogas o de alcohol, traumatismo, insuficiencia renal o hepática o infección del SNC. Las asimetrías en el examen neurológico son sugestivas de tumor cerebral, accidente cerebrovascular u otra lesión focal. Durante una crisis generalizada, las pupilas pueden ser arreactivas, el reflejo corneal puede estar ausente y de forma transitoria se pueden presentar hiperreflexia y signo de Babinski.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.


Deben obtenerse de manera inmediata glucosa, iones y calcio séricos. En algunos pacientes, las pruebas de función hepática, nitrógeno ureico sanguíneo, hemograma completo, análisis de tóxicos y nivel de alcoholemia pueden suministrar datos importantes. Si el paciente toma medicación anticonvulsivante deben medirse niveles. En los pacientes con una crisis convulsiva de origen no explicado, deben realizarse una RNM o una TC de cráneo, siendo con frecuencia aconsejable una revisión (a los 3 a 6 meses). En todos los pacientes en que se sospeche una infección está indicada la PL. Un EEG con maniobras de estimulación (hiperventilación, estimulación luminosa intermitente, sueño) a menudo es de utilidad en el diagnóstico y clasificación de las crisis convulsivas.
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