Arizona Department of Economic Security Family Assistance Administration (Administración de Asistencia para Familias) Solicitud de Beneficios

FA-001-FFS (9-12) Arizona Department of Economic Security Family Assistance Administration (Administración de Asistencia para Familias) Solicitud de Beneficios This application is available in English on line or at the local office A continuación es una descripción de los beneficios que puede pedir al usar esta solicitud. Por favor desglose y conserve todas las páginas de información (desde la A hasta la E). Estas páginas lo ayudan con el trámite de la solicitud y a entender sus derechos y responsabilidades. Llene la solicitud desde la página 1 hasta la 9. Si necesita ayuda, por favor marque en la página 1 qué tipo de ayuda necesita. En esta solicitud, el término “nosotros” se refiere al DES, a sus agentes y a sus proveedores. Los términos “usted” y “su” lo incluyen a usted y a cualquier persona por la cual usted solicita. Seguro de Salud AHCCCS (Asistencia Médica - MA) Ofrece servicios médicos a familias o personas. Puede requerirse el pago de primas o copagos. Si usted es responsable por el cuidado de menores que no son suyos, pueden tener derecho a tener seguro de salud AHCCCS, sin importar sus ingresos. (Consulte las páginas B y C para obtener información sobre los servicios médicos cubiertos y los planes de salud disponibles.) Si usted no tiene documentos de inmigración, usted solo puede tener derecho para recibir servicios de emergencia. Asistencia en Efectivo (CA) o Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF) Ofrece beneficios temporales a familias de bajos ingresos. Los padres o familiares de menores dependientes que están bajo su cuidado, pueden tener derecho a recibirlo. Algunas familias pueden tener derecho a recibir un pago de asistencia por única vez. Nosotros determinaremos si usted cumple con los requisitos para esta forma de pago. Beneficios de Asistencia Alimenticia (NA) Ayuda a las familias o a las personas de bajos ingresos a comprar alimentos para una dieta saludable. Díganos si usted considera que su familia necesita los beneficios de Asistencia Alimenticia de emergencia y le diremos si usted tiene derecho a recibirlo. SUS DERECHOS PARA RECIBIR ASISTENCIA ALIMENTICIA Usted puede presentar una solicitud con solo su nombre, dirección y la firma de una persona responsable que sea miembro de la familia o de un representante autorizado. Se considerará la fecha de la presentación de la solicitud pero no se determinará su derecho a recibir los beneficios de Asistencia Alimenticia hasta que termine de llenar la solicitud y tenga una entrevista. Control de Tuberculosis (TC por sus siglas en inglés) Proporcionar apoyo en efectivo a las personas a las cuales el Departamento de Servicios de Salud determinó que no pueden trabajar por padecer de tuberculosis transmisible. Almuerzo Escolar Gratuito Si sus niños tienen derecho a recibir Asistencia en Efectivo o los beneficios de Asistencia Alimenticia, también tienen derecho a participar en el Programa Nacional de Almuerzo Escolar (NSLP por sus siglas en inglés). El NSLP proporciona a los niños que cumplen con los requisitos almuerzos balanceados nutricionalmente de bajo costo o gratuitos. Este programa funciona en la mayoría de escuelas públicas y en las privadas sin fines de lucro y en muchas instituciones de cuidado de niños. Si desea más información y cómo solicitarlo, pregunte en la escuela de su hijo El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades Agencias de DES/TANF son empleadores y programas de igualdad de oportunidades Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el gerente de la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Desglose y conserve esta página Página A FA-001-FFS (9-12) ¿Qué servicios cubre el Seguro de Salud de AHCCCS (MA)? Servicios Médicos Cubiertos Visitas al Doctor Cuidado de Especialistas Servicios Hospitalarios Cuidados de Emergencia Cuidado durante el Embarazo Servicios de Podología Cirugía Inmunizaciones (vacunas) Exámenes Físicos Planificación Familiar Laboratorio y rayos X Medicamentos recetados Diálisis Exámenes Anuales de “Well Woman” (“Mujeres Sanos”) Transporte al Doctor* Anteojos* Exámenes de la Vista * Servicios Dentales * Exámenes del Audición * Audífonos* Salud Mental* * La Cobertura de estos servicios puede estar limitada dependiendo de su edad o del programa.

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